チェック日　　　　　　　年　　　月　　　日　（　　　）
1　　顔の表情がかたくなっている気がする							する	普通	しない
2　　生あくびがよくでる							出る	普通	出ない
3　　他人と話していても言葉が心に通じない							通じる	普通	通じない
4　　体に「けだるさ」を感じる							感じる	普通	感じない
5　　頭の中がぼんやりしている							する	普通	しない
6　　試合のことばかり考えている							いる	普通	いない
7　　脈が速くなっている気がする							する	普通	しない
8　　体の動きにキレがないような気がする							する	普通	しない
9　　体がかたくなっている気がする							する	普通	しない
10　手のひらにあぶら汗をかいている							いる	普通	いない
11　なんとなく息苦しさを感じる							感じる	普通	感じない
12　貧乏ゆすりをしてしまう							する	普通	しない
13　下半身に寒気を感じる							感じる	普通	感じない
14　口の中が乾いている							いる	普通	いない
15　体に繊細なしびれやふるえを感じる							感じる	普通	感じない
16　昼間に軽い眠気を感じる							感じる	普通	感じない
17　胃に軽い痛みを感じる							感じる	普通	感じない
18　すぐに尿意を覚える							おぼえる	普通	おぼえない
19　呼吸が浅く、速くなっている							いる	普通	いない
20　まばたきの回数が多くなっている気がする							する	普通	しない
21　軽い頭痛を感じる							感じる	普通	感じない
22　無意識の行動が多くなっている							いる	普通	いない
23　胸が張り裂けるような感覚を味わうことがある							ある	普通	ない
24　軽い吐き気を感じる							感じる	普通	感じない
25　軽い耳鳴りを感じる							感じる	普通	感じない
26　首筋や肩のあたりがこっている気がする							する	普通	しない
27　少し涙目ぎみになっている							いる	普通	いない
28　自分の話す声が震えている気がする							する	普通	しない
29　目の奥に軽い痛みを感じる							感じる	普通	感じない
30　ケアレスミスが多い							多い	普通	少ない